• Краткая анатомия и причины непроходимости маточных труб
• Симптомы и диагностика
• Методы лечения непроходимости и беременность

По статистике причиной женского бесплодия в 20-25% является нарушение транспорта яйцеклетки или уже оплодотворенной яйцеклетки по фаллопиевой (маточной) трубе. Иногда беременность при непроходимости маточных труб все-таки возможна, если процесс носит односторонний или частичный характер. Однако обычно она заканчивается эктопическим (внематочным), чаще всего трубным расположением и развитием зародыша. Вследствие этого возникает необходимость в срочном оперативном лечении по поводу угрозы или уже свершившегося разрыва маточной трубы, сопровождаемого обильным внутрибрюшным кровотечением.

В зависимости от стороны

Односторонняя

Данный вид непроходимости разделяется на правую и левую, но это не играет существенной роли при определении клинической картины болезни. Сторону поражения указывают лишь при проведении оперативного вмешательства на женскую половую систему.

Исходя из физиологического строения репродуктивной системы женщины, можно сказать, что односторонняя непроходимость – это лишь 50% вероятности бесплодия, так как транспортировка яйцеклетки возможна со здоровой стороны, но и такая допустимость является опасной.

Симптоматика одностороннего гидросальпинкса выражена нерегулярными менструальными циклами, болями внизу брюшной полости. Данный тип недуга встречается чаще, чем двусторонний и почти всегда требует хирургического вмешательства. Причиной односторонней непроходимости может быть чрезмерное давление на маточные трубы (узкие джинсы), опухоль, переохлаждение.

Двусторонняя

Клиническая картина при двухсторонней гидросальпинксе будет более выражена. Яйцеклетки не смогут преодолеть путь к полости матки.

Симптомы:

• нерегулярные менструации или их полное отсутствие,
• дискомфорт внизу живота,
• боль при пальпации брюшной полости.

Основной причиной является воспалительный процесс, вызванный различными заболеваниями. Также двухстороннюю непроходимость диагностируют при гормональном дисбалансе и нарушенном обеспечении нервными клетками органов.

Методы диагностики маточных труб

Сонография маточных труб (ещё называют Эхо-ГСГ).

Сонография маточных труб проводится при помощи введения контрастной жидкости в маточные трубы под контролем аппарата УЗИ.
Достоинствами сонографии маточных труб можно назвать:
1. Полная безопасность (УЗИ-контраст не вызывает аллергических реакций и слипания труб). 2. Безболезненность. 3. Безвредность 4. Высокая точность (около 91%).

К минусам сонографии маточных труб можно отнести только высокую стоимость исследования.

Зависимость от отдела

Маточная труба разделена четырьмя отделами (уровнями), и классификация непроходимости происходит в зависимости от того, на каком конкретно отделе запаян просвет трубы.

Также, исходя из этого метода, можно выяснить, чем было вызвано заболевание, например, воспалением или гормональным сбоем. Благодаря данной уровневой классификации хирург лучше ориентируется во время проведения операции.

Этот тип непроходимости делится на следующие подвиды:

Проблемы, которые могут возникнуть во время сонографии маточных труб

Во время диагностики, как правило, проблем не возникает. В редких случаях во время сонографии маточных труб при введении УЗИ-контраста могут возникнуть болевые ощущения, что означает, что специалист вводит жидкость под большим давлением, снизив давление на шприц, боль тут же уйдёт.

Случаются и такие ситуации, при которых может наступить временная непроходимость интерстициального отдела маточной трубы. Спазм сфинктера в интерстициальном отделе маточной трубы – это относительно частое явление, но кратковременное, достаточно лишь прекратить введение УЗИ-контраста в полость матки. Спазм в интерстициальном отделе маточной трубы вскоре проходит, и контрастная жидкость попадает из полости матки в фаллопиевы трубы.

Метросальпингография (МСГ) маточных труб

– это диагностика маточных труб, при которой также вводится рентгеноконтрастная жидкость и при помощи рентгенаппарата делается снимок. К плюсам можно отнести относительно высокую точность (около 80%), доступность (такие услуги предоставляются во многих, даже маленьких, городах) и невысокая стоимость.

К минусам можно отнести облучение рентгеновскими лучами, рентгеноконтрастная жидкость может вызывать в будущем слипание труб. При проведении данного метода также может возникнуть спазм сфинктера в интерстициальном отделе маточной трубы.

Степень закупорки

С точки зрения гинекологической практики, развитие непроходимости фаллопиевых труб может зависеть не только от уровня уплотнения и стороны поражения, но и от того, насколько сильно они спаяны, например, может ли через них пройти жидкость.

Поэтому в зависимости от степени закрытия просвета трубы, гидросальпинкс может быть:

Симптомы и диагностика

В результате обследования женщин по поводу бесплодия у 30-60% причиной является анатомическая или функциональная непроходимость, причем полная окклюзия просвета фаллопиевых труб выявляется в среднем у 14%, частичная — у 11%.

Обычно субъективные симптомы непроходимости маточных труб отсутствуют. Основной признак — отсутствие у женщины беременности при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции.

Возможны также:

• наличие хронического болевого синдрома в области малого таза;
• боли внизу живота при тяжелых физических нагрузках;
• дисменорея (болезненные менструации);
• расстройство функции мочевого пузыря, проявляющиеся симптомами дизурии;
• нарушения функции прямой кишки, сопровождающиеся болезненностью при акте дефекации, запорами;
• болезненность полового акта;
• диспареуния.

Однако перечисленные симптомы не являются типичными и носят непостоянный и необязательный характер. Они обусловлены наличием соединительнотканных сращений (спаек). В остальных случаях признаком патологии обычно является осложнение в виде трубной беременности.

Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Ультразвуковая диагностика органов малого таза.
2. Гистеросальпингография.
3. Соногистеросальпигоскопия.
4. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Ультразвуковая диагностика непроходимости маточных труб малоинформативна. Она позволяет определить только смещение положения матки, аномалии ее развития и некоторые виды врожденной патологии труб, наличие миоматозных узлов и других опухолей, величину и положение яичников.

Гистеросальпингография (ГСГ) представляет собой введение контрастного раствора в полость матки, который проходит в фаллопиевы трубы и оттуда — в брюшную полость, что фиксируется несколькими последовательными рентгенологическими снимками. С помощью ГСГ определяется наличие патологии в полости матки и отсутствие или наличие препятствий в просвете труб. Недостаток метода в значительном проценте ложноотрицательных и ложноположительных результатов (20%).

Соногистеросальпингография (СГСГ) по технике выполнения идентична предыдущей процедуре, но проводится с помощью аппарата для УЗИ, а в качестве контраста используется изотонический раствор хлорида натрия. СГСГ — более щадящий метод диагностики, чем ГСГ, так как органы малого таза не подвергаются рентгеновскому облучению. Но информативность результатов значительно ниже, в связи с более низкой разрешающей возможностью аппарата УЗИ по сравнению с рентгеновскими лучами.

Лапароскопия предоставляет возможность в увеличенном виде осмотреть брюшную полость и состояние брюшины, поверхность матки и ее придатков. Более информативна лапароскопия при трубной непроходимости, если она проводится одновременно с хромогидротубацией — введением в шейку матки раствора метиленового синего, который также через полость матки попадает в трубы, откуда и вытекает в брюшную полость, что свидетельствует об отсутствии препятствия в них.

Гистология

Гистологическое строение маточных труб при поперечном сечении включает четыре слоя. К ним относятся серозный, субсерозный, собственный пластинчатый и внутренний слизистый. Серозный слой происходит от висцеральной брюшины. Субсерозный слой является рыхлой наружной тканью, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, а также внешними и внутренними продольными кольцевыми гладкими мышечными волокнами. Именно этот слой осуществляет перистальтику яйцевода. Собственный пластинчатый представляет собой сосудистую соединительную ткань. Выделяются два вида клеток в эпителии яйцеводов:

1. Реснитчатые распространены везде, особенно большая численность находится в воронке и ампуле. Повышает активность ресничек женский гормон — эстроген;
2. Секреторные клетки находятся между ресничками. На их верхушках находятся гранулы, выбрасывающие трубчатую жидкость, которая является питательным составом для яйцеклеток, сперматозоидов, зигот. Для увеличения активности данных клеток служит прогестерон.

Результаты операции

После расширения просвета маточного канала у 80-90% пациенток его проходимость восстанавливается, но только в 15-47 % случаев наступает беременность. Реканализация не всегда способствует остановке спаечного процесса, даже восстановленный диаметр маточных труб не гарантирует сохранения их функций. Процедура отличается временным эффектом, ее проводят только при незначительных спаечных очагах.

Эффективность операции довольно высока (до 80-90 %) при сужении просвета в начальной зоне фаллопиева русла. Если слипание стенок происходит ближе к концу, результативность манипуляции падает, а пациентке потребуется процедура лапароскопического сальпинголизиса.

Всем женщинам, желающим избавиться от бесплодия, новая методика реканализации помочь не сможет, но она значительно превосходит все ранее известные методы расширения трубного просвета. Для женщин после 35 лет оптимальным выбором станет процедура экстраполярного оплодотворения по методике ЭКО. На видео о том, что такое реканализация маточных труб:

Операция сальпингостомии (-неостомии) и методы лапароскопической фимбриопластики

Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.

Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволяет правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно, двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).

Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы маточная труба не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3).

При отсутствии возможности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки, по возможности, не коагулируют во избежание ее повреждения.

Существует более простая техника сальпингостомии — точечная эндокоагуляция (как моно-, так и биполярным коагулятором) брюшины рассеченного крест-накрест фимбриального отдела на расстоянии 0,5-1,0 см от края устья трубы по его периметру. Участки эндокоагуляции должны отстоять друг от друга на расстояние 0,7-1,0 см.

Вследствие эндокоагуляции наружный слой стенки трубы сокращается, и края стомы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Сальпингонеостомия подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию производят при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе.

После заполнения трубы метиленовой синькой, в месте предполагаемого рассечения стенки со стороны противоположной мезосальпинксу, производят линейную коагуляцию точечным коагулятором на протяжении 2-3 см вдоль ампулярного отдела с последующим вскрытием просвета эндокрючком. Выворачивание и фиксацию краев неостомы проводят одним из указанных выше методом.

Механическое восстановление проходимости маточной трубы, оцениваемое при лапароскопии, не гарантирует ее нормальной функциональной активности. Функцию трубы можно оценить, изучив частоту наступления беременности. Конечный результат зависит от многих факторов: длительности окклюзии, выраженности спаечного процесса в малом тазу, степени повреждения органа — состояния слизистого и мышечного слоев, обеспечивающих транспортировку яйцеклетки в матку, выраженности ресничек и сглаженности складок эндосальпинкса, наличия полипов слизистой оболочки, степени утолщения стенки трубы, наличия функционально полноценных фимбрий, длины трубы, размеров гидросальпинкса более 3 см в диаметре, а также использованной техники оперативного вмешательства.

Гистология

Строение стенки маточной трубы.Если рассматривать орган в поперечном разрезе, то имеется возможность увидеть 4 прослойка, не связанных между собой:

• субсерозный;
• серозный;
• слизистый (расположен внутри);
• личный пластинчатый.

Последний выступает соединительной тканью с сосудами. Существует несколько типов клеток в обычном цилиндрическом эпителии яйцевода. Везде имеется много ресничных клеток, но само больше их находится непосредственно в ампулах, воронках.

Более наглядно строение маточных труб , фото в интернете позволяют детально изучить их, но наш сайт позволит более детально раскрыть этот вопрос.

Серозный прослоек имеет происхождение от висцеральной брюшины. При этом субсерозный получен наружной резкой тканью, лимфатическими узлами, кровеносными сосудами, гладкими мышцами кольцевого типа – внутренними/продольными. Его задача – отвечать активностью перистальтического характера труб матки. Слизистый слой отличается некоторыми особенностями в строении по причине наличия разных клеток с ресничками. Именно они позволяют яйцеклеткам передвигаться внутри трубы. Стоит сказать, что, несмотря на такие особенности строения, маточные трубы являются достаточно подвижными органами по причине наличия минимального количества рыхлой клетчатки, размещенной на них.

Кровоснабжение органа выполняется яичниковыми, трубными ветвями артерий матки, а также яичников. Необходимо отметить, что венозная кровь концентрируется в венозное маточное сплетение. При этом лимфоотток выполняется в лимфатические узлы поясницы.

Строение маточных труб анатомия: Кверху труба огибает яичник, вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. Брюшина трубу не покрывает. Строение яичников и маточных труб: Яичники имеют два конца. Верхний,который закруглен и повернут к трубе и нижний-слегка заостренный, связан с маткой особой связкой.

Яичниковое бесплодие (эндокринное)

Женские половые клетки закладываются в половых тяжах (будущих яичниках) еще на 6-ой неделе внутриутробного развития. И рождается девочка уже с определенным, ограниченным, запасом зародышевых фолликулов (половых клеток яичника) – около 2 млн. При этом большая часть этих клеток подвергнется обратному развитию (атрезии).
Этот запас, или яичниковый резерв, начинает прогрессивно уменьшаться с начала менструаций, приводя в конечном итоге уже зрелую женщину к менопаузе. И лишь 300-350 фолликулов дойдут до полноценного развития в менструальном цикле. В этом заключается принципиальное отличие женских половых клеток от мужских.

Сперматозоиды в организме мужчины вырабатываются ежедневно, достигая нескольких миллионов. И период их созревания составляет 60-70 дней. Именно эта особенность позволяет проводить лечение, направленное на улучшение качества спермы, в случае выявления соответствующих проблем андрологом.

Диагностика мужского фактора бесплодия заключается в двух неинвазивных исследованиях – оценке спермограммы (количества и качества сперматозоидов) и определении количества антиспермальных антител (MAR-тест).

В связи с тем, что распространенность мужского фактора достаточно велика, а диагностика проста и проводится в короткие сроки, его оценка должна проводиться на начальных этапах обследования пары.

Основное событие, которое должно случаться в менструальном цикле – это овуляция. Овуляция — это выход яйцеклетки из зрелого фолликула. Данное событие приходится чаще всего на середину цикла, или 14-ый день менструального цикла. Стоит отметить, процесс созревания этого фолликула сложен, он контролируется целым каскадом гормональных взаимодействий, начиная от структур в головном мозге (гипоталамус, гипофиз) и заканчивая взаимным влиянием соседствующих фолликулов.

Схема гормональной регуляции внутренних половых органов.

*Основным регулятором овуляции является гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимодействия. Но как видно из схемы на них могут влиять также гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Так как овуляция является ключевым этапом будущего оплодотворения ее контроль является первоочередной задачей при диагностике бесплодия.

Наиболее простые и эффективные методы контроля овуляции — динамическое УЗИ (фолликулометрия) в первой и второй половине цикла, а также определение изменения гормонального фона (анализ крови).

Необходимо отметить, что менструация ≠ овуляция. Менструация – это лишь реакция эндометрия, ткани, выстилающей внутреннюю поверхность матки, на циклические гормональные колебания. В норме у женщины могут быть до 2-3 ановуляторных (без овуляции) менструальных циклов. Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся изменениями гормонального фона, может наблюдаться постоянная ановуляция (СПКЯ, гиперпролактинемия и др.).

В случае отсутствия овуляции выполняется диагностика сопутствующих гормональных заболеваний после чего проводится

• гормональное лечение выявленных нарушений;
• медикаментозная стимуляция овуляции;
• в некоторых случаях – хирургическое лечение: электрокаутеризация (дриллинг) яичников – создание «насечек» на яичниках для стимуляции выхода яйцеклеток при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ);

Функции органа

Функции маточных труб у женщин заключаются в следующие главных аспектах:

• обеспечение продвижения яйцеклетки от яичников в полость матки при помощи особенных ресничек внутри;
• позволяет сперматозоиду дойти до яйцеклетки для ее оплодотворения (после данного процесса клетка называется зиготой);
• фаллопиевы трубы создают особые благоприятные условия для раннего развития зиготы;
• помогают эмбрионы достичь полости матки.

Различные отрицательные факторы приводят к нарушению функциональности парного органа. При возникновении малейших подозрений на возможную патологию следует сразу обращаться к гинекологу для осмотра.

Внешний вид и особенности строения

Яйцеводы в медицине также имеют второе название — фаллопиевы. По своей форме напоминают цилиндрические каналы. Строение маточных труб очень схоже с анатомией самой матки. Стенки каналов включают три слоя:

1. Внутренний слой представляет собой слизистую оболочку;
2. Средний является мышечными волокнами;
3. Наружный серозный покров.

Слизистый слой наделен специальными клетками, имеющими реснички. С их помощью обеспечивается продвижения яйцеклетки внутри полости канала. Серозная оболочка покрывает яйцеводы и входит в брюшную часть широкой связкой матки. Несмотря на особенное строение и расположение яйцеводов в тазу, парный орган является достаточно подвижным.