Связочный аппарат матки

Положение матки и придатков зависит от связочного аппарата матки, который представлен поддерживающим, фиксирующим и подвешивающим аппаратами.

Благодаря взаимодействию между связками, фасциями и мышцами тазового дна сохраняется подвижность матки и ее нормальное расположение по отношению к другим органам малого таза.

Подвешивающий и закрепляющий аппараты представлены связками. Поддерживающий аппарат представляет собой мышцы и фасции тазового дна.

Виды связок

Связки матки делятся на:

Подвешивающий аппарат матки представлен связками.

1. Круглые.
2. Широкие.
3. Крестцово-маточные.
4. Собственные связки яичника.
5. Воронкотазовые.

Фиксирующий аппарат матки состоит из кардинальных связок и соединительнотканных тяжей с примесью гладкомышечных волокон.

Широкая

Широкая связка матки представляет собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки до боковых тазовых стенок. В верхнем отделе расположены маточные трубы, на задних листках – яичники, между листками– проходят нервы и сосуды, находится клетчатка.

Круглая

В состав круглых связок матки входят соединительная ткань и гладкие мышцы. Внешний вид подобен шнуру с длиной от 10 до 12 см.

Связки берут начало от угла матки, проходят под передним листком широкой маточной связки и подходят к внутреннему отверстию пахового канала.

После прохождения круглой связки через паховый канал она разветвляется в виде веера в клетчатке лобка и больших половых губ.

За счет круглых связок осуществляется наклон матки кпереди.

Кардинальная

Кардинальные связки начинаются от шейки матки и идут к внутренним тазовым стенкам. Кзади идут в составе соединительнотканного остова крестцово-маточных связок.

Крестцово -маточная

Крестцово-маточные связки являются складками брюшины, которые образуются из соединительной ткани и гладких мышц. Начало связок от задней поверхности матки в области перешейка. Далее, они идут кзади, охватывают прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца.

Воронкотазовая

Воронкотазовые связки считаются продолжением широких связок. Берут свое начало от маточной трубы и идут до стенок таза.

Формирование кисты круглой связки

Круглая связка матки является парной. В ее основе находится фиброзная ткань и гладкие мышцы. При выходе из пахового канала она окружена жировыми дольками.

В норме у женщин происходит заращение брюшинно-пахового отростка. При его неполном заращении от внутреннего до наружного пахового кольца возникает канал Нукка. Впоследствии при наличии факторов риска могут образовываться кисты.

Зачастую в месте пахового канала со связкой входит участок брюшины, что называется нукковой адивертикулой. При данном типе патологии могут образовываться кисты Нукка, или кисты круглой связки.

При образовании кисты полость капсулы заполняется жидкостью серозного типа, диаметр которой варьирует в значительных пределах.

При образовании кисты образуется парное или непарное слепое выпячивание брюшины по направлению к большим половым губам.

Дополнительно в этом месте могут возникать и длительно протекать бессимптомно:

История вопроса:

Голландский анатом Антон Нукк (A.Nuck) в 1682 г. впервые описал кистозную опухоль в паховом канале, растущую по ходу круглой связки и пенетрирующую в большую половую губу.

Об авторе

Нук Антониус (Nuck Anton, 1650–1692) — голландский врач и анатом. Родился в Хардервике. Профессор анатомии и медицины в Лейдене. Научные исследования Антониуса Нукка посвящены нормальной анатомии половой системы. В 1691 году опубликовал труд о строении матки. Разработал способ инъекции лимфатических сосудов ртутью.

Симптомы

Чаще всего образование протекает бессимптомно и является находкой при гинекологическом осмотре.

При длительном течении патологического процесса могут появляться характерные симптомы.

1. Боли внизу живота. Имеют менструальноподобный характер. Часто возникают при резкой смене положения тела. В период полного покоя женщины болей нет.
2. НМЦ, или нарушение менструального цикла. Изменяется характер менструаций, их продолжительность и регулярность цикла.
3. Изменения характера менструальных выделений. Месячные становятся более обильными или скудными.
4. Изменение массы тела без дополнительных изменений в рационе, физической нагрузке и сопутствующих заболеваний.
5. Повышение температуры тела. Встречается редко.
6. Бесплодие. Возникает в результате гормонального дисбаланса и НМЦ.
7. Выпячивание в паховой области. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с паховой грыжей.

Симптоматика

В большей части случаев киста матки протекает бессимптомно и не представляет опасности для женского организма. Диагностируются образования случайно.

Многие гинекологи рассматривают не осложненную ретенционную кисту как допустимую физиологическую норму.

Клиническая картина, сопровождающая заболевание, во многом зависит от причины ее формирования. В частности, если она развилась на фоне текущего воспалительного процесса, то у женщины появляются типичные для кольпита или эндоцервицита симптомы:

• бели серозно-гнойного характера, которые сопровождает неприятный запах. В некоторых случаях в их составе просматриваются примеси крови;
• неприятные ощущения во влагалище — жжение, зуд. Не исключено болезненное мочеиспускание;
• небольшая болезненность, сопровождающая половой акт.

Наботовы кисты не имеют типичной клинической картины. Лишь в некоторых случаях женщины могут отмечать небольшие кровянистые выделения после секса.

Эндометриоидная киста матки также в большей части случаев проходит бессимптомно. Увеличение новообразования происходит перед началом месячного кровотечения, а затем оно возвращается к прежним размерам. Ее типичным отличием от наботовой становится циклическое опорожнение, т.е. происходит периодическое высвобождение небольшого по объему кровянистого секрета. Этим фактом объясняется небольшая мазня до и после менструирования, сопровождающаяся умеренным болевым синдромом.

Диагностика

Диагностика комплексная и включает в себя основные методы.

1. Сбор анамнеза. Позволяет выявить жалобу пациентки, факторы риска и возможные причины развития патологии.
2. Общий осмотр. Позволяет выявить выпячивание в паховой области.
3. Гинекологический осмотр. Проводится осмотр шейки матки в зеркалах и двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование. Позволяет обнаружить патологическое образование.
4. Взятие мазков из влагалища и шейки матки на флору и онкоцитологию. Необходимы для выявления патологической микрофлоры при наличии кольпита или цервицита.
5. Обследование на ИППП.
6. Кольпоскопия простая и расширенная. Делается для выявления воспаления.
7. УЗИ органов малого таза. Позволяют выявить наличие патологического образования, его размеры и локализацию. Кроме того, определяется жидкостное содержимое кисты.
8. Проведение пункционной биопсии. Проводится дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями.
9. Диагностическая лапароскопия. Проводится при затруднении дифференциальной диагностики. Позволяет провести биопсию патологического образования.

На основе всех методов комплексного обследования проводится выбор дальнейшей тактики ведения и выбор метода лечения.

Причины

Основными факторами риска для возникновения патологии являются:

• гормональный дисбаланс организма женщины;
• воспалительные заболевания женских половых органов;
• механические травмы.

Среди причин, которые могут приводить к появлению патологического образования, выделяют:

• механическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки, аборта;
• аборт на поздних сроках беременности;
• внутриматочная контрацепция;
• травматическое повреждение половых путей;
• воспалительные процессы гениталий: кольпит, цервицит, эндометрит разной этиологии;
• эрозия шейки матки;
• полипы в полости матки;
• аденомиоз.

Методы удаления

Киста круглой связки матки подвергается хирургическому удалению, что связано с устранением факторов риска развития осложнений гинекологической патологии.

Среди методов удаления выделяют несколько.

1. Радиоволновая хирургия. Позволяет снизить послеоперационные риски. Относится к малоинвазивному оперативному вмешательству. Проводится при помощи радиоволнового ножа, которым делается надрез на образовании. Вакуумом отсасывается его содержимое. После операции происходит спадение стенок и их слипание.
2. Криодеструкция. Проводится воздействие жидким азотом при низкой температуре. Является малоинвазивным вмешательством. Происходит разрушение кисты. Проводится амбулаторно.
3. Лазерная деструкция. Производится при помощи лазерного ножа. Является малоинвазивной и малокровной операцией. В результате вмешательства происходит запаивание кровоточащих сосудов.
4. Лапароскопическая операция. Проводится через 3 прокола на передней брюшной стенке. Имеет короткий реабилитационный период.
5. Лапаротомическое вмешательство. Производится через разрез на передней брюшной стенке. Дает полный обзор органов малого таза.

Выбор метода лечения индивидуален для каждой пациентки.

Показания и противопоказания к операции

Среди показаний к операции выделяют:

• наличие кисты круглой связки матки;
• разрыв кисты;
• перекрут ножки кисты;
• подозрение на малигнизацию образования;
• бесплодие.

Из противопоказаний отмечают:

• наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;
• острые воспалительные процессы;
• хронические заболевания в стадии обострения.

Проведение

Проведение операции зависит от вида вмешательства.

При проведении лапароскопии или лапаротомии женщина находится на стационарном лечении. Операция проводится под наркозом и позволяет получить обзор органов малого таза.

Профилактика

Лучшая профилактика от любых заболеваний, а также против кист — это здоровая иммунная система.

Что необходимо делать:

• Соблюдать сбалансированную диету с достаточным количеством питательных веществ и витаминов.
• Избегать кислотообразующих продуктов питания.
• Адекватная гидратация в виде чистой воды способствует удалению отходов из организма.
• Массаж стимулирует кровообращение и лимфатический поток.

Женщины с таким заболеванием должны проходить гинекологическое обследование минимум 3 раза в год. Лучше своевременно обнаружить патологию, потратить несколько месяцев на терапию, чем оставшуюся жизнь лечить последствия.

Возможные последствия и осложнения

Киста круглой связки матки может приводить к различным осложнениям при отсутствии лечения. Последствия, к которым может привести киста без лечения, различны.

1. Разрыв кисты. Может возникать при выполнении тяжелой физической нагрузке, резкой смене положения тела. Сопровождается острой болью внизу живота и ухудшением состояния женщины. Для устранения осложнения необходима срочная операция по удалению кисты.
2. Перекрут ножки кисты. Провоцируется физическими нагрузками. Сопровождается резкими болями и быстрым ухудшением общего состояния. Возможно появление тошноты, рвоты, повышение температуры тела. Необходима госпитализация и оперативное вмешательство.
3. Бесплодие. Вызывается гормональным дисбалансом и нарушениями менструального цикла.
4. Малигнизация. Осложнение очень редкое. Киста круглой связки матки является доброкачественным образованием, однако, длительное течение без лечения может приводить к появлению атипичных клеток.

Любое осложнение может приводить к летальному исходу при отсутствии оказания женщине медицинской помощи.

Врач-хирург высшей квалификационной категории. Стаж работы в плановой и экстренной хирургии 26 лет.

Окончил Куйбышевский медицинский институт в 1990 году по специальности лечебное дело. Интернатура по хирургии в Областной больнице №1 Ульяновска.

Проходил неоднократное усовершенствование и повышение квалификации на базах УлГу, г. Пензы, Н-Новгорода по темам: «Актуальные вопросы неотложной хирургии органов грудной и брюшной полостей», также в Санкт Петербурге по «Эндовидеохирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства».

Проводит различные виды плановых и экстренных оперативных вмешательств, операции при гнойных процессах.

За время работы овладел различными техниками оперативного вмешательства:

• удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, фибромы и т.д.) различных локализаций;
• вскрытие абсцессов, флегмон, панарициев, некрэктомии различных локализаций, включая ампутацию и экзартикуляцию как пальцев, так и конечностей (верхних и нижних), напр. при диабетической или атеросклеротической гангренах;
• различные виды грыжесечений при паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных грыжах, как натяжной, так и ненатяжными видами пластик;
• резекции желудка по Б-1, Б-2 с различными видами анастомозов;
• холецистэктомия (лапаротомная) с различными видами как наружного, так и внутреннего (ХДА) дренирования холедоха;
• опыт проведения лапароскопических операций небольшой, в основном ассистенции при холецистэктомиях, аппендэктомиях;
• аппендэктомия;
• ушивание перфоративных язв желудка и ДПК;
• спленэктомия;
• резекция тонкой и толстой кишок с различными видами кишечных анастомозов при различных состояниях (обтурационные и спаечные кишечные непроходимости и т.д.), гемиколэктомии;
• лапаротомии при различных повреждениях внутренних органов (ушивание ран печени, ран кишечника, брыжейки, поджелудочной железы и т.д.);
• другими видами экстренных вмешательств на органах брюшной полости.

Женское здоровье от А до Я

Как диагностируется

Диагностику атером в области паха проводит гинеколог или дерматовенеролог при физическом осмотре и прощупывании. Дело в том, что многие подкожные наросты по внешним признакам схожи. Например, в народе часто и атеромы, и липомы называют одним словом – жировик. Хотя это совсем разные образования по структуре и происхождению. В отличие от мягкой и подвижной липомы, атерома почти не сдвигается при надавливании и имеет плотную консистенцию.

Кроме того, на ней есть точка, указывающая на наличие протока сальной железы. Это и есть ее главный отличительный признак.

Если у врача есть сомнения по поводу доброкачественности кисты, вам могут назначить и другие обследования – УЗИ, биопсию, после удаления – гистологию.

Что представляет собой патология?

По сути, такое явление, как киста представляет собой закупоривание желез, расположенных в матке клетками эпителия. В результате этого происходит закупоривание желез, и отток секрета прекращается.

Виды заболевания

Такое образование, как Наботовы кисты проявляются из-за скопления в железах чешуйчатого эпителия. Как правило, оттока секрета в этом случае не происходит, и железы значительно увеличиваются в размере. Это, в свою очередь, способствует сужению канала органа, что может послужить одной из причин бесплодия.

Почему образуются паховые атеромы у женщин и мужчин

Атерома в паху чаще всего выглядит как несколько небольших кист, покрывающих область паха. Начинается с блокировки сальных протоков. Несмотря на воспаление, сальная железа продолжает работать и выделять кожное сало на поверхность кожи. Постепенно формируется плотная капсула, содержащая кожное сало и отмершие клетки эпителия. Она расположена в самом нижнем слое кожи – дерме, болит при нажатии. В центре находится характерная черная точка – это выход протока сальной железы. По этому признаку атерому в паху отличают от других подкожных новообразований. Данная опухоль встречается вдвое чаще у мужчин, чем у женщин.

Зона паха постоянно подвержена трению и сдавливанию, будь то неудобное белье или тесная одежда. Если добавить сюда загрязненную среду и плохую гигиену тела, мы получим основной набор причин возникновения атеромы в паху:

• Неудачное бритье и эпиляция, вросшие волосы.
• Повреждения паха, раздражения от одежды.
• Плохая гигиена интимных зон.
• Нарушения гормонального баланса.
• Обильное потоотделение.
• Аллергические реакции, в том числе и на лекарства.
• Генетическая предрасположенность.
• Переохлаждение или перегрев.

Несмотря на то, что эти кисты не являются настоящими опухолями, в воспаленном виде они представляют серьезную угрозу вашему здоровью.

Лобок – второе по частоте кистозных высыпаний место после головы. Особенность образования атеромы в этой зоне заключается в следующем: помимо обилия волосяных луковиц, в паху сосредоточено много желез внешней секреции – сальные, потовые. Производимый ими секрет создает хорошие условия для размножения болезнетворных бактерий, которые, попадая в выводные протоки волосяных фолликулов, вызывают воспаление.

Чем больше возраст атеромы в паху, тем она крупнее, может достигать 5-7 см в диаметре, следовательно, и удалить ее будет сложнее.

Атерома на лобке выглядит как маленький, четко очерченный плотный комочек. Он не болит до тех пор, пока в нем не началось воспаление. А это происходит довольно часто и обусловлено плохой гигиеной тела, раздражением паха от ношения некачественной одежды и белья.

Особенности заболевания

Круглые связи – это отростки парного характера, начинающиеся от фаллопиевых труб. Дальше они прорастают к боковой стенке малого таза. Эти связки состоят из фиброзной ткани, в состав которой входят гладкие мышечные волокна. В отдельных областях ее окружают жировые образования.

Довольно часто наблюдается попадание участка брюшины и связок в область пахового канала. Как правило, в таком случае идет речь об развитии патологии круглой связки матки, а именно кисты Нукка.

Такого рода патологии характеризуются наполнением серозной жидкостью. Впоследствии развития эти образования могут значительно увеличиваться. Чаще всего они диагностируются справа. Кроме того, помимо развития кист в этой области возможно развитие злокачественных образований, которые в течение длительного времени могут не проявлять особых симптомов.

Уплотнения, образованные на таких связках под влиянием гормонов, могут начать увеличиваться в размерах и проявлять особые симптомы. Как правило, об их развитии свидетельствуют боли в области живота и паха. Лечение такого рода патологии назначается только специалистом и, как правило, проводиться в форме оперативного вмешательства.

Клиническая картина

В большинстве случаев (87%) киста канала Нукка располагается на правой большой половой губе.

Диагностика

Жалобы

Больные в основном жалуются на опухлость в области большой половой губы и боли при пальпации.

Осмотр и пальпация

У девочек ощупывают паховую область, особенно тщательно паховый промежуток. Вызывает затруднения распознавание грыжи придатков матки, когда последние спускаются в область большой половой губы. Ректальное исследование с одновременной пальпацией другой рукой области грыжевого выпячивание помогает уточнить диагноз. Для грыжи характерен тяж, идущий в канал. Всегда исследуют контралатеральную паховую область. Положительные результаты исследования наряду с уточненными данными анамнеза делают диагноз паховой грыжи несомненным.

Рис. 3 — Фотография кисты Нукка при осмотре

Дифференциальная диагностика

В основном кисты канала Нукка дифференцируют с:

Рис. 4 — Дифференциальная диагностика кисты Нукка

Содержимым грыжевого мешка у девочек в канале Нукка, как правило, являются придатки матки, которые спускаются в область большой половой губы, склонны к ротации и быстрому некрозу. Дифференциальную диагностику проводят в основном с кистами канала Нукка, с бедренными грыжами и паховым лимфаденитом.

Ультразвуковое исследование

• Киста канала Нукка — подкожное гипоэхогенное ретенционное образование с жидкостным содержимым, расположенная по длине круглой связки (Рис. 5).

Рис. 5 — Эхографическая картина кисты Нукка

• Злокачественная лимфома — аналогично кисте, но с выраженной васкуляризацией.
• Грыжи — содержат жидкость, имеется гиперэхогенный компонент, выступающий из грыжевого отверстия в мешок, представляющий из себя сальник или кишечник. При натуживании отмечаются признаки грыжевой экскурсии. Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте, сочетаясь при этом с такими пороками развития, как: незаращение канала Нукка, укорочение круглой связки матки, удлинение яичниковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже — маточные трубы, еще реже — матка. Могут наблюдаться и сочетания этих органов, например: соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.

Лечение

В первую очередь, стоит сказать, что лечение такой патологии назначает только специалист. Перед определением меры воздействия женщина, как правило, сдает дополнительные анализы, для выявления сопутствующих заболеваний. Если в ходе диагностики было определено развитие других болезней, то в первую очередь лечатся именно они.

В зависимости от того, какая именно киста развивается, специалист подбирает оптимальный метод лечения. Как правило, устранение патологи проводится при помощи:

• Радиоволн. Лечение с использованием волн такого характера подразумевает собой выпаривание образования при помощи их колебаний. После этого скопившуюся слизь удаляют, а стенки образования слипаются и больше не наполняются секретом.
• Криодеструкции. Это влияние подразумевает влияние низких температур на образование.
• Лазерной деструкции. При лечении таким способом удаление образования производится при помощи лазера.

Подводя итог, можно сказать, что кисты образовываются у женщин довольно часто. Однако такой вид образований, как киста Нукка проявляются весьма редко. Они характеризуются тем, что при развитии ведут себя как паховая грыжа, но при этом формируются из особой ткани. Очень часто такие образования наполняются жидкостью и могут значительно увеличиваться в размерах. Симптомов, до момента значительного увеличения такие патологии практически не проявляют. Чаще всего для их лечения специалисты назначают операционное вмешательство.

Разновидности

Киста матки бывает разных типов. Это зависит от области локализации образования и некоторых других факторов.

Довольно часто встречаются так называемые наботовы кисты. Названы они по фамилии открывшего их медика. Для этой патологии типично появление множественных желто-белых образований небольшого размера.

Наботовы кисты на шейке матке не вызывают у женщины каких-либо неприятных ощущений и воспринимаются как неопасные. Иногда такое мнение является заблуждением: образования также требуют проведения адекватной состоянию терапии.

Истинных причин формирования наботовой кисты цервикального канала матки медикам не известно. Но предположительно они могут развиваться в результате:

• изменения в текущем гормональном фоне;
• хронического заболевания органов женской репродуктивной системы;
• эрозии шейки матки.

При мелких наботовых кистах хирургическое лечение не проводится. Женщина просто наблюдается у гинеколога. Но в случае их активного увеличения в объеме больной может быть назначена операция по удалению новообразований — пунктированию.

Довольно часто ретенционная киста является врожденной патологий, а потому может проявиться в любое время. В большей части случаев провоцирующим фактором выступает нарушение в работе эндокринной системы. Выявить кистозное образование этого формата иногда сложно, поскольку оно практически никак себя не проявляет.

Также может быть диагностирована киста круглой связки матки и эндометриоидная киста цервикального канала, но встречаются они реже.